IDIOPATHISCHE KOPFSCHMERZEN
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14. Kopfschmerzen
   14.1 pri märe (idiopathische) Kopfschmerzen
   14.2 sekun däre (symp tomatische) Kopfschmerzen

Die Begriffe "pri märe" oder "idiopathische Kopfschmerzen" beschreiben eine eigenständige Erkrankung, d.h. diese Kopfschmerzen stellen kein Symptom (= Krankheitszeichen) einer anderen Erkrankung dar, so z. Kopfschmerzen bei einem zu hohen Blutdruck, oder bei entzündeten Hirnhäuten, um zwei Beispiele zu nennen. Diese Kopfschmerzen werden dann als se kundäre oder sym ptomatische bezeichnet.

Die internationale Kopfschmerzgesellschaft definiert 176 verschiedene Formen, jedoch können 90% aller Kopfschmerzen zwei idiopathische n Kopfschmerztypen zugeordnet werden, der Migräne und dem Spannungskop fschmerz.

Systematik (= Einteilung) der idiopathische n Kopfschmerzen:

Zu den einzelnen Kopfschmerzerkrankungen

1. Migräne:    Was die Presse über unsere Migränebehandlung berichtet: www.1-migraene.de/artikel1
Bei der M igräne treten in typischer Weise anfallsartige, bevorzugt halbseitige Kopfschmerzen (Hemikranie) auf, begleitet von Übelkeit bis hin zu Erbrechen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit. Darüber hinaus kann es zu Seh- und Nervenstörungen kommen. Fast regelmäßig wird die Schmerzqualität als pulsierend, pochend und hämmernd angegeben. Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) sind letztlich noch nicht sicher geklärt. Nach der IHS-Klassifikation von 1988 gibt es hauptsächlich zwei Gruppen: Migräne mit und ohne Aura. Die frühere Einteilung in einfache, klassische und komplizierte M igräne wurde aufgegeben.

Die einzelnen M igräne -Typen (IHS-codierte Klassifikation )(Göbel 1994) sind:

Die genaue Klassifikation der M igräne-Kopfschmerzarten ist manchmal nicht ganz einfach, weshalb nachstehend einige Erläuterungen folgen:

Als typische Anfangssymptome einer M igräne (Aura) gelten Sehstörungen, (halbseitige) sensible und motorische (= Bewegungs-) Störungen sowie Dysphasie (= Sprachausdrucksstörungen). Die Krankheitszeichen entwickeln sich i.d.R. über einen Zeitraum von fünf bis 30 Minuten und klingen innerhalb einer Stunde wieder völlig ab.
Eine M igräne mit prolongierter (= verlängerter) Aura liegt dann vor, wenn zumindest ein typisches Symptom länger als 60 Minuten und weniger als eine Woche anhält.
Bei der familiären hemiplegischen (= mit einer Halbseitenlähmung einhergehenden) M igräne besteht bei mindestens einem Verwandten (1. Grad) das gleiche Krankheitszeichen.
Bei der Basilarismigräne gehen die Kopfschmerzen mit Krankheitszeichen des Gehirns einher (z.B. Schwerhörigkeit, Doppelsehen, sensible oder motorische Störungen, Schwindel).
Nach Göbel (1994) ist es umstritten, ob die Kopfschmerzen bei der ophthalmoplegische M igräne (Schmerzattacken, die mit einer Lähmung der Augenmuskeln einhergehen) überhaupt der M igräne zugeordnet werden können.
Gleiches gilt für die periodischen Syndrome in der Kindheit (anfallsartiger Schwindel und abwechselnde Halbseitenlähmung, in Verbindung mit Störungen der Hautempfindlichkeit oder Beweglichkeit sowie vegetativen Krankheitszeichen, möglicherweise sind diese Erscheinungen epileptiformer (= fallsuchtartiger) Natur).
Bei der "kindlichen M igräne" können auch Bauchschmerzen mit Übelkeit bis hin zu Erbrechen auftreten, gelegentlich auch ein Temperaturanstieg, ohne daß Kopfschmerzen vorliegen.
Bei der retinalen M igräne sind die Schmerzen von einem einseitigen Gesicht sfeldausfall oder gar Erblindung begleitet, was bis zu einer Stunde anhalten kann.
Als M igränekomplikation ist der Status migraenosus zu nennen, gekennzeichnet durch eine Dauer der Kopfschmerzen von mehr als 72 Stunden Dauer, trotz Schmerztherapie. Eine weitere Komplikation ist der migränöse Infar kt. Dieser liegt vor, wenn ein ischäm ischer (= durch Blutmangel bedingter) Hirninfarkt nachweisbar ist, oder die Aurasymptomatik (= anfängliche Krankheitszeichen bei Migränekopfschmerzen) nicht innerhalb von 7 Tagen völlig abklingt.

Thera pie dieser idiopathische n  Kopfschmerzen: Zunächst muß der Patient eingehend über die Migräneerkrankung aufgeklärt und über die Behandlungsmöglichkeiten informiert werden. Auf anamnestisch (= aus der Vorgeschichte) eruierte auslösende Faktoren (z.B. Schokolade, Käse, Rotwein) sollte besonders eingegangen werden. Hinweise auf eine vernünftige Lebensweise sind hilfreich, so z.B. regelmäßige Ruhezeiten, maßvolle körperliche Aktivitäten, möglichst Verzicht auf Alkohol und Nikotin und Vermeidung von Streß situationen.

Thera pie des akuten Migräneanfall s: Ganz wichtig ist der Hinweis, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst frühzeitig einzunehmen sind, d.h., der Patient darf nicht abwarten, bis das Vollbild der M igränekopfschmerzen eingetreten ist, sondern die Medikamenteneinnahme soll schon bei den ersten Anzeichen erfolgen. Als Mittel der ersten Wahl gilt noch immer die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS)(z.B. Aspirin® ) 1-1,5 g. Bei ungenügender Wirkung von ASS empfiehlt sich ein Versuch mit Paracetamol (z.B. ben-u-ron®), 1-1,5 g (in Form von Tbl., Saft oder Zäpfchen). Nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen) sind gegen Mig räne- Kopfschmerzen ebenso wirksam wie ASS bei vergleichbarer oder geringerer Nebenwirkungsrate. Besonders magenschonend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bewährt hat sich bei stärkeren Mig räne- Kopfschmerzen auch die Kombination von 1g ASS mit 1g Paracetamol. Auch ein Therapieversuch mit Metamizol (z.B. Novalgin®) ist manchmal lohnend.
Ein potentes Therapeutikum bei Migränekopfschmerzen ist der Serotoninagonist (= Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) Sumatriptan (z.B. Imigran®). Initiale Dosierung : 100mg zum Einnehmen oder 6mg unter die Haut gespitzt. Bei Wiederauftreten von Kopfschmerzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (gilt auch für andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Migränemittel nicht den gewünschten Erfolg bringen. Zwischenzeitlich gibt es weitere Triptane, z.T. auch als (Nase n-) Spray zum schnelleren Wirkungseintritt: Zolmitriptan (AscoTop 2,5®,) Naratriptan (Naramig®, als Formigran® rezeptfrei), Rizatriptan (Maxalt®), Almotriptan (Almogran®), Frovatriptan (Allegro®) und Eletriptan (Relpax®). Zur Behand lung der hemiplegischen, ophthalmoplegischen oder Basilaris-Migräne sind Triptane allerdings nicht geeignet.
Ergotaminpräparate sind klassische Pharmaka zur Kupierung eines Migräneanfall s, wegen der möglichen Nebenwirkungen jedoch nicht ganz unproblematisch. Die Gefahr einer Gewöhnung und Auslösung eines zusätzlichen Dauerkopfschmerz es steigt mit zunehmender Einnahmehäufigkeit. Aus diesem Grunde sollten pro Woche nicht mehr als 6mg Ergotamintartrat und pro Migräneattacke nicht mehr als 4mg eingenommen werden (Göbel, Ensink et. Soyka 1994). 
Grundsätzlich gilt auch hier, daß bei einem Migränekopfschmerz die Verwendung von Mischpräparaten (z.B. Ergotamintartrat mit Coffein oder Prophyphenazon, Codein, Paracetamol usw.) strikt vermieden werden soll. Auf dieser Therapiestufe kann auch Dihydroergotamin (z.B. Hydergin®) i.m. (= in den Muskel) oder ganz langsam i.v. (= in eine Blutader) versucht werden (1-1,5mg). 
Besonders bei ausgeprägten vegetativen M igränebegleiterscheinungen hat sich die zusätzliche Gabe von 1-2 mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®) (= ein Schlafmittel) sehr bewährt, auch unter dem Aspekt, Analgetika (= Schmerzm ittel) einzusparen, zumal die Patienten in dieser Situation ohnehin das Bedürfnis haben, sich hinzulegen.
Werden die Mig räne kopfschmerzen von Nausea (= Übelkeit, Brechreiz) und Erbrechen begleitet (evtl. auch schon vor dem erwarteten Auftreten dieser Symptome), ist die Verabreichung von Metoclopramid (z.B. Paspertin®) sehr wirksam, zum Einnehmen oder als Zäpfchen bis zu 20mg, i.m. oder i.v. 10mg. Metoclopramid sollte nicht an Kinder unter 10 Jahren verabreicht werden. Es ist vorteilhaft, diese Substanz vor einem Analgetikum (= Schmerzmi ttel) einzunehmen, weil Metoclopramid die Darm tätigkeit steigert und somit die Resorption (= Aufnahme im Darm) weiterer verabreichter Substanzen fördert. Alternativ kann auch der Dopamin-Antagonist Domperidon (z.B. Motilium®) verwendet werden, Tabletten oder Tropfen bis zu 30mg.
Unter stationären Bedingungen, denkbar auch in einem separaten Raum innerhalb einer Praxis, hat sich bei M igräne die Verabreichung einer Infusion (500ml Kochsalzlösung) mit 1g ASS (Aspisol®) kombiniert mit 10mg Metoclopramid (z.B. Paspertin®) und 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®) sehr bewährt, bei heftigen Schmerzen zusätzlich 50-100mg Tramadol (z.B. Tramal®).

Die therapeutische Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) ist bei bereits voll entwickelten Kopfschmerzanfall wenig hilfreich. Allerdings kann bei frühzeitiger Durchführung die Symptomatik in vielen Fällen abgeschwächt werden, so daß oftmals Analgetika (= Schmerzmi ttel) gar nicht oder in weit geringerer Dosierung als sonst üblich eingenommen werden müssen. 
Wir blockieren vorzugsweise mit Bupivacain 0,5% die Nerven supraorbitales (= Ner ven an der Augenbraue) (je ca. 0,5ml), occipitales major (= Ner ven am Hinterkop f) (je ca. 1ml) und minor (je ca. 0,5-1 ml) und infiltrieren den Schläfenbereich beiderseits (je ca. 1-2ml). Obwohl die Mig räne- Kopfschmerzen meist nur einseitig auftreten, hat es sich bewährt, diese Schmerztherapie nicht nur auf die aktuell betroffene Kopfhälfte zu beschränken.
Wenn heftige Mig räne kopfschmerzen gehäuft (mehrmals pro Woche) auftreten, sind im Rahmen einer stationären Schmerztherapie schmerzseitige Blockaden (= Betäubungen) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge sehr hilfreich.
Arten die Kopfschmerzen in einen Status migraenosus (= länger als 72h anhaltender Migräneanfall) aus, so ist dies eine Indikation (= Anzeige) zur stationären Aufnahme. 
Bewährt hat sich die mehrmalige (2-3x in 24 Std.) Verabreichung von 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®), initial zusammen mit 40mg Prothipendyl (z.B. Dominal forte®), sowie eine Tropfinfusion mit 100 mg Tramadol, 1g Aspisol® und 10-20mg Metoclopramid. Bei anhaltendem Erbrechen sollte mit der Gabe von Dehydrobenzperidol (z.B. 2,5 mg i.m.) nicht gezögert werden.
Allgemeinmaßnahmen im Migränean fall bestehen in Reizabschirmung (ruhiges und verdunkeltes Zimmer).

Prophylaktische (= vorbeugende) Thera pie der idiopathische n M igränkopfschmerzen:
Nicht immer sind die Patienten bereit, auch im schmerzfreien Intervall konsequent Medikamente einzunehmen, so daß oftmals eine ausführliche Aufklärung erforderlich ist. Eine Migräneprophylaxe (= Migränevorbeugung) sollte nur dann erfolgen, wenn die Migräneattacken mindestens zwei mal pro Monat auftreten. Nach Göbel und Soyka (1994) ist die Indikation auch gegeben, wenn im bisherigen Verlauf mindestens zweimal ein Status migraenosus, eine prolongierte (= verlängerte) Aura oder einmalig ein migränöser Infar kt (= Gewebszerstörung in bestimmten Hirnbereichen infolge von Sauerstoffmangel) aufgetreten sind.
Als Mittel der ersten Wahl gelten Beta-Rezeptorenblocker (= eigentlich Blutdruckmittel, die aber auch gegen Migräne wirken). Allerdings haben nicht alle Substanzen aus dieser Gruppe eine vorbeugende Wirkung auf die M igräne- Kopfschmerzen. Relativ sicher wirken Propanolol und Metoprolol (Diener 1989); beide Substanzen werden langsam einschleichend dosiert. Die tägliche Höchstdosierung für Metoprolol (z.B. Beloc®) beträgt 200mg, für Propanolol (z.B. Dociton®) 240mg. Bei Ausbildung nicht tolerierbarer orthostatischer (= den Kreislauf betreffende) Störungen oder einer Bradykardie (= zu langsamer Puls) muß die Beha ndlung abgebrochen werden (ausschleichend). In der Einschleichphase müssen daher regelmäßige Puls- und Blutdruckkontrollen durchgeführt werden. Die Wirkungsweise der Beta-Blocker in Bezug auf M igräne- Kopfschmerzen ist noch nicht sicher bekannt.
Zur Intervalltherapie der Migränekop fschmerzen eignen sich auch Kalzium-Antagonisten (= ein Mittel das der Wirkung von Kalzium entgegenwirkt). Flunarizin (Sibelium®) sollte aufgrund einer Bewertung durch das Bundesgesundheitsamt nur bei Patienten eingesetzt werden, die unter häufigen und schweren M igräneanfällen leiden und bei denen eine Beha ndlung mit Beta-Blockern kontraindiziert (= gegenangezeigt) ist bzw. keine ausreichende Wirkung gezeigt hat. Nach einer Studie hat sich Cyclandelat (Natil®) zur Prop hylaxe nicht bewährt.
Eine weitere Prophylaxemöglichkeit (3. Wahl) der Migränekopfschmerz en besteht in der Verabreichung von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken). Pizotifen (z.B. Sandomigran®) hat einen hemmenden Effekt auf die Serotonin-Freisetzung im Anfangsstadium der M igräne-Kopfschmerzen. Lisurid (Cuvalit®), ein Ergota min -Derivat, ist ein Serotonin -Partialantagonist. Die Tagesdosis beträgt 0,075 mg. Im Gegensatz zu anderen Autoren (Soyka 1989) wird diese Substanz bei uns kaum verwendet, da bisherige Therapieversuche nicht überzeugt haben.
Zur Prop hylaxe der Kopfschmerzen (idiopathische) bei der sog. menstruellen (= regelbedingten) M igräne soll Sulpirid (z.B. Dogmatil®) hilfreich sein (Thoden 1986). Göbel und Soyka (1994) empfehlen eine "Kurzzeitprophylaxe" mit 250-500 mg Naproxen, vier Tage vor der erwarteten Regel bis drei Tage danach.
Das Derivat der Lysergsäure, Dihydroergotamin (z.B. Hydergin®) ist zur Vor beugung der M igräne- Kopfschmerzen umstritten. So wird es z.B. in anglo-amerikanischen Ländern dafür nicht verwendet.
Zur Mig räneprophylaxe soll auch das Antiepileptikum (= Mittel gegen die Fallsucht) Gabapentin (z.B. Neurontin®) eingesetzt werden können. In Deutschland ist auch das Antiepileptikum (= eigentlich ein Mittel gegen die Fallsucht) Topiramat (Topamax®) für diesen Zweck zugelassen. Dieses Medikament sollte aber nur bei Erwachsenen angewendet werden und nur dann, wenn eine Therapie mit Betablockern nicht indiziert (= angezeigt) ist, zuvor nicht erfolgreich war oder nicht vertragen wurde.
Nach einem Bericht in der Welt (19.4.04) soll zur Vorbeugung der Mig räne mit Aura die auch regelmäßige Zufuhr von Folsäure geeignet sein.

Wenn die Schmerzanfälle gehäuft (z.B. mehrmals pro Woche) auftreten und andere vorbeugende Medikamente (z.B. Beta-Blocker) nicht greifen, ist nach unserer Erfahrung bei Mig ränekopfschmerzen auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) lohnend, besonders wenn sie über 2-3 Wochen unter stationären Bedingungen 2x täglich konsequent durchgeführt wird (Leser et Hefermann, Schmerzkl inik Bad Mergen theim 1990). Dabei betäuben wir, wie zur Akutbehandlung schon beschrieben, die das Kranium (= den knöchernen Schädel) versorgenden Ner ven an ihren Austrittspunkten. Ergänzt wird die Schmerztherapie durch tiefe Infiltration der oft verspannten, an die Halswirbelsäule angrenzenden Muskulatur. 
Die Wirkungsweise dieser Thera pie ist bei M igräne- Kopfschmerzen nicht geklärt, vermutlich kommt es zu einer tiefgreifenden neurovegetativen Umstimmung. 
Diese Wirkungsvorstellung ähnelt sehr dem neuraltherapeutischen Konzept, allerdings mit dem Unterschied, daß statt Procain das langwirkende örtliche Betäubungsmittel Bupivacain verwendet wird.

Ergänzende Methoden zur Migränetherapie:
Meist werden die folgenden Methoden ergänzend eingesetzt, d.h. als Monotherapie (= alleinige Behandlun g) ist die Wirkung in der Migränebehandlung in der Regel nicht ausreichend.
Eine der klassischen Indikationen für die Akupunktur sind idiopathische Kopfschmerzen. Zur Beha ndlung der M igräne- Kopfschmerzen dominieren Nadelpunkte auf dem Gallenblasen-Meridian, so z.B. die Punkte 3, 17, 40 und 43, zusätzlich das Lenkergefäß 25 in der Mitte der Nasenwurzel (Kossmann et al. 1986). Es sei darauf hingewiesen, daß auch für die Beha ndlung der Mig ränekopfschmerzen mit Akupunktur (noch) keine wissenschaftlich exakten Ergebnisnachweise vorliegen.
Die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) kann bei M igränekopfschmerzen, wenn sie bei den ersten Anzeichen einer Attacke durchgeführt wird, durchaus eine Linderung der Beschwerden herbeiführen, manchmal sogar den Ausbruch einer Attacke verhindern.
Bei vielen M igränepatienten fällt auf, daß auch im schmerzfreien Intervall die an die Halswir belsäule angrenzende Mus kulatur, teilweise auch die Schultermuskulatur verspannt ist. In diesen Fällen hat sich die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Kältebehandlung u.a.) und Krankengymnastik als ergänzende Schmerztherapie bewährt. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kopf -/Halsbereich eine deutliche Linderung der M igräne- Kopfschmerzen erzielt werden. 
Zu erwähnen wäre bei M igräne auch die Hydrotherapie in Form von Wechselbädern der Extremitäten (= Arme, Beine) und/ oder Kneippschen Güssen. Wahrscheinlich beruht der oft zu beobachtende positive Effekt auf einer neurovegetativen Umstimmung im Sinne eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes.
Bewährt hat sich auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale). Auch psychologischen Interventionen können M igräne- Kopfschmerzen lindern: hauptsächlich Entspannungstechniken, Streß - und Schmerzbewältigungstraining.
 

2. Spannungskopfschmerzen (oft auch als Kopfschmerzen vom Spannungstyp bezeichnet):
Ein Spannungskopfschmerz ist von allen genannten Begriffen am wenigsten klar definiert. Der Begriff wird deshalb oftmals als Verlegenheitsdiagnose verwendet. 
Die Symptomatologie (= die verschiedenen Krankheitszeichen) dieser idiopathische n Schmerzen wird in der Literatur nicht einheitlich angegeben. Nach Meyer (1989) ist die Lokalisation wechselnd, oft fronto/okzipital (= im Sti rn/Hinterhaupt-Bereich auftretend), Soyka (1989) dagegen gibt als Schwerpunkt die Nack en- und Hinterkopfregion an. Meist wird der Schmerzcharakter mit dumpf, bohrend und spannend bezeichnet. In der Regel liegen die Beschwerden beiderseits vor. Nach unseren Erfahrungen geben die betroffenen Patienten häufig an, der Schmerz steige von der Hinterkopfregion auf und breite sich dann diffus bis zu beiden Augenhöhlen aus. 
In der Regel beginnt der idiopathische Spannungskopfschmerz schleichend morgens und steigern sich dann im Verlauf des Tages, meist den ganzen Tag anhaltend. Teilweise werden aber auch im Tagesverlauf unterschiedlich lange anfallsartige Schmerzverstärkungen angegeben, manchmal mit (milden) vegetativen Symptomen (z.B. Übelkeit) einhergehend, so daß auch das Vorliegen von Mig räne-Kopfschmerzen in Frage kommt.
Bei der Untersuchung ist die Hinterkopfregion beiderseits oft druckschmerzhaft. Teilweise ist die Kalotte (= der knöcherne Schädel) klopfschmerzhaft. Sehr häufig finden sich im Halswirbelsäulenbereich Muskelverspannungen, diese können auch bis zur Schultermuskulatur reichen. 
Fast alle Patienten mit Spannungskopfschmerzen geben an, daß Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit nachgelassen hätten. Eine Unterteilung in "episodenhafter" (= von Zeit zu Zeit auftretenden) und "chronischer Spannungskopfschmerz" erscheint nicht sinnvoll, weil damit lediglich Verlaufsvarianten beschrieben werden, die sich selbst bei gleichen Patienten häufig abwechseln können. 
Eine Verspannung der perikranialen (= den Schädel umgebenden) Mus kulatur, wie es dieser Kopfschmerzbegriff vermuten läßt, ist nicht zwingend. Psychische Überlagerung, vor allem in Form von depressiver Verstimmung und/oder psychovegetativer Labilität ist häufig. In der Regel dominiert die pflichtbewußte und leistungsorientierte Persönlichkeit.

Zur Differentialdiagnostik (= zum Herausfinden um welche Kopfschmerzform es sich handelt) von Kopfschmerzen, auch idiopathische, eignen sich Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen). Während einer regelrechten Blockade der Ner ven supraorbitales, occipitales majores und minores sowie auriculotemporales (infiltrativ im Schläfenbereich) bleiben i.d.R. Kopfschmerzen vom Spannun gstyp weg, nicht aber vasomotorische Kopfschmerzen (= von Blutgefäßen ausgehende) oder posttraumatische Kopfschmerzen (= nach Verletzungen auftretende Kopfschmerzen), sofern diese auf meningeale (= hirnhautbedingte) Störungen zurückzuführen sind.
 

3. Trigeminoautonome Kopfschmerzen

3.a Beim seltenen, clusterähnlichen SUNCT-Syndrom kommt es zu 15 bis 120 Sekunden lang anhaltenden, einseitigen Schmerzattacken um das Auge herum, begleitet von konjunktivaler Injektion (= Sichtbarwerden feiner Blutgefäße im Auge als Folge von Blutfülle), Lakrimation (= Tränenfluß) und Nasenträufeln. Begleitet werden die Kopfschmerzattacken von einem gleichseitigen Gesichtschwitzen, das aber meist nur gering ausgeprägt ist.

3.b Paroxysmale Hemikranie (CPH):
Diese Kopfschmerzen wurden erstmals 1974 beschrieben. Charakteristische Merkmale sind streng einseitig auftretende Kopfschmerzanfälle hauptsächlich im orbitalen (= die Augenhöhle betreffend), supraorbitalen (= die Sti rn betreffend) und/oder temporalen (= die Schlä fe betreffend) Bereich und einer Dauer von 2 bis 45 Minuten. Die Schmerzanfälle treten mindestens 5 mal pro Tag auf. Als Mittel der Wahl gilt auch hier Indometacin (z.B. Indometacin-Ratio®), alternativ soll das Piroxicamderivat Beta-Cyclodextrin hilfreich sein.
Die IHS (Internationale Kopfschmerzgesellschaft) - Kriterien verlangen, daß die Diagnose einer chronisch paroxysmale n Hemikranie (CPH) nur dann Bestand hat, wenn während der Attacken mindestens eines der folgenden autonomen Symptome (= unabhängige, selbständige, nach eigenen Gesetzmäßigkeiten ablaufende Krankheitszeichen) auf der betroffenen Seite auftritt: 

• konjunktivale Injektion  (= Rötung der Bindehaut) 
• Lakrimation (= Tränenfluß) 
• Nasenkongestion (= Anschoppung der Nasenschleimhaut) 
• Rhinorrhö (= Nasenträufeln) 
• Ptosis (= Herabhängen des Oberlids) 
• Lidödem (= Schwellung aufgrund krankhafter Flüssigkeitsansammlung)  

3.c Cluster-Kopfschmerzen:
Synonyme (= weitere Bezeichnungen) für diese eigenständige, von der Mig räne und der Trigeminus-Neuralgie abzugrenzende idiopathische Kopfschmerzen sind: Erythroprosopalgie, Bing-Horton-Kopfschmerzen, ziliare Neuralgie und N. petrosus Neuralgie.
Die Krankheitsursache dieser idiopathische n Kopfschmerzen ist unbekannt.
Hauptsymptom (= vorherrschendes Krankheitszeichen) der Clusterkopfschmerzen ist der streng einseitig, in aller Regel periorbital (= um das Auge herum) oder frontotemporal (= Stirn -/ Schläfenbereich betreffend) in Attacken und vorwiegend nachts auftretende Schmerz von unerträglicher Intensität und einer durchschnittlichen Dauer bis zu wenigen Stunden. Überwiegend wird der Schmerz charakter mit bohrend oder brennend angegeben. Typischerweise, jedoch nicht zwingend, kommt es zu Tränenfluß und Rötung des schmerzseitigen Auges, evtl. begleitet von Engstellung der Pupille und Verengung der Lidspalte (partielles Horner-Syndrom) sowie Nase nträufeln als Begleiterscheinungen. 
Manchmal treten mit dem Clusterschmerz auch Übelkeit und Brechreiz auf, was zu Verwechslungen mit der M igräne führen kann. 
Im Gegensatz zu Migränepatienten sind Patienten mit Clusterschmerzen eher unruhig und laufen während der Schmerzattacke umher; ihr Ruhebedürfnis ist weniger ausgeprägt als bei Migränikern.
Der einschießende Schmerzcharakter und die extreme Schmerzintensität können zur Verwechslung mit der Trigeminusneuralgie Anlaß geben. Schmerzauslösende Mechanismen können vorhanden sein, so z.B. Flimmer- und Flackerlicht, Aufenthalt in großen Höhen, Histamin und Nitroglyzerin, öfters aber auch Alkohol (Soyka 1989). Nitroglyzerin (in Form von Nitratpflaster) verwenden wir deshalb regelmäßig als Provokationstest, um die Stabilität eines Behandlungserfolges einschätzen zu können.

Thera pie der idiopathische n Clusterkopfschmerzen:
Ein statistischer Erfolgsvergleich unterschiedlicher Therapiemaßnahmen wird durch die Tatsache erschwert, daß Bing-Horton-Kopfschmerzen (andere Bezeichnung für die gleiche Schmerzerkrankung) meist schubartig verlaufen, d.h. monatelange, in Ausnahmefällen sogar jahrelange schmerzfreie Intervalle kennzeichnen diese Kopfschmerzerkrankung. Wie bei den anderen idiopathische n (= nicht auf eine andere Krankheit zurückzuführende) Kopfschmerzen ist es auch beim Bing-Horton-Kopfschmerz oftmals erforderlich, die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten nacheinander auszutesten, um die optimale herauszufinden.

Thera pie akuter Cluster-Kopfschmerzen:
Wegen der häufig kurzzeitigen Attackendauer kommen meist nur solche Methoden zur Anwendung, die innerhalb weniger Minuten wirken können. Orale (= Tabletten, Tropfen) und rektale (= Zäpfchen) Verabreichung von z.B. Ergota min ist daher nur bei längerer Anfallsdauer sinnvoll. Die Einatmung von reinem Sauerstoff über Maske ist eine bewährte Methode zur Kupierung des Anfalls. Die Verabreichung über eine Nasensonde ist meist nicht ausreichend. Diese Methode hat den Vorteil, daß entsprechende Geräte zum häuslichen Gebrauch auf Kosten der Krankenkassen verordnet werden können.
Im Gegensatz zur akuten Migräneattacke sprechen diese akuten idiopathische n Kopfschmerzen in der Regel auf die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlun g mit einem örtlichen Betäubungsmittel) an. Bewährt hat sich die Betäubung der schmerzseitigen Ner ven supraorbitalis (ca. 1 ml), supratrochlearis (ca. 0,5ml), jeweils am zugehörigen Austrittspunkt, und die großzügige flächenhafte Infiltration des dominanten Schmerzareals im St irn- /Schläfenbereich. Bei Schmerzausstrahlungen in den Oberkiefer muß der Infraorbitalis-Nerv ebenfalls blockiert werden (1-2ml). Das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) der ersten Wahl ist bei uns das lang wirkende Bupivacain 0,5% (z.B. Carbostesin®). In hartnäckigen Fällen führen wir diese Schmerztherapie mit gutem Erfolg konsequent 2 bis 3 mal täglich durch, auch an Wochenenden, was jedoch nur unter stationären Bedingungen durchführbar ist. Auch wiederholte Betäubungen des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel können bei Clus ter- Kopfschmerzen sehr hilfreich sein. 
Empfohlen wird auch eine nasale Instillation (= in die Nase eingebracht) von 1 ml 4%iges Lidocain (Xylocain®) (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) bei 45 Grad rekliniertem und 30-40 Grad zur betroffenen Seite rotiertem Kop f (Pfaffenrath 1988).
Wirksam ist bei Clus ter- Kopfschmerzen auch Ergotamin. Nachteilig ist, daß sich bei häufigem Gebrauch ein ergotaminbedingter Dauerkopfschmerz ausbilden kann. Wegen des schnellen Wirkungseintrittes kann auch Dihydroergotamin (z.B. Hydergin®) i.m. (i.v.) gegeben werden (1-2mg), evtl. kombiniert mit 1g Metamizol (z.B. Novalgin®). 
Das Migränemittel Sumatriptan (Imigran®, bzw. auch andere Triptane) ist auch bei Clus ter- Kopfschmerzen sehr wirksam, insbesondere unter die Haut gespritzt (6 mg)(auch mit Autoinjektor vom Patienten selbst injizierbar), ansonsten 100mg oral (= durch den Mun d). Bei Wiederauftreten von Schmerzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). 
Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (und andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Maßnahmen nicht den gewünschten Erfolg bringen. Mittlerweile gibt es Triptane z.T. auch als (Nase n-) Spray zum schnelleren Wirkungseintritt.

Prophy laxe (= Vor beugung) der idiopathische n Clus ter- Kopfschmerzen:
Als Mittel der Wahl gilt der Calcium-Antagonist Verapamil (z.B. Isoptin®). Dosierung: bis zu 3-4x 80 mg pro Tag, in der ersten Woche einschleichend. Der Wirkungsmechanismus von Verapamil bei Clus ter- Kopfschmerzen ist unbekannt. 
Neue Dosierung: In hartnäckigen Fällen wird Verapamil mit gutem Erfolg sehr viel höher dosiert: bis 500 mg/Tag (und mehr), initial (= zu Anfang) unter ständiger Blutdruck- und Pulskontrolle.
Als Mittel der 2. Wahl kann bei Cl uster- Kopfschmerzen Lithium empfohlen werden (z.B. Hypnorex®, Quilonum®). Lithium soll bereits unterhalb des empfohlenen Serumspiegels bei Clus ter- Kopfschmerzen wirksam sein.
In hartnäckigen Fällen und unter strenger Abschätzung des therapeutischen Risikos im Verhältnis zu einem möglichen Nutzen, kann eine Kortikoid-Beha ndlung versucht werden, z.B. mit Prednisolon®. Empfohlene Dosierung: 1-4. Tag 80mg, 5- 8 Tag 70mg, dann jeweils nach 4 Tagen die Dosierung um weitere 10mg reduzieren.
Der Serotonin-Antagonist Methysergid (Deseril ret.®) (= ein Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) kann auch zur Prop hylaxe von Clus ter- Kopfschmerzen verwendet werden.
Teilweise wird empfohlen, zur Prophy laxe von Clusterkopfschmerzen regelmäßig täglich Ergotamin zu verabreichen. Wegen der Gewöhnungsgefahr und der hohen Wahrscheinlichkeit, damit die gefürchteten Ergotamin-Kopfschmerz en zu induzieren, muß davor dringend gewarnt werden.

Zur Prop hylaxe der Clus ter- Kopfschmerzen hat sich bei uns auch die wiederholte therapeutische Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) wie bei der Akutbehandlung sehr bewährt. Manchmal werden auch in der schmerzseitigen Hinterkopf region Schmerzen angegeben; in diesem Fall blockieren (= betäuben) wir dann auch die Ner ven occipitales major und minor. Optimal ist diese Beha ndlung unter stationären Bedingungen, weil dann diese spezielle Schmerztherapie konsequent 2x täglich, auch an Wochenenden, über einen Zeitraum von 2-3 Wochen durchgeführt werden kann. Unter dieser Schmerztherapie fallen in der Regel die Schmerzattacken zunehmend milder aus, um in nicht wenigen Fällen allmählich wegzubleiben.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen bei Clus ter- Kopfschmerzen:
Anders als z.B. bei der M igräne spielen bei diesen idiopathische n Kopfschmerzen psychische Faktoren eine eher untergeordnete Rolle, so daß diesbezüglich nur allgemeine Maßnahmen empfohlen werden können, so z.B. ein Schmerzbewältigungstraining. Transkutane Nervenstimulationen mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) haben bei diesen Kopfschmerzen nur selten einen positiven Effekt.

3. Zu erwähnen wäre noch das seltene SUNCT-Syndrom, ebenfalls idiopathische Kopfschmerzen. Dabei kommt es zu 15 bis 120 Sekunden lang anhaltende, einseitige Schmerzanfälle um das Auge herum, begleitet von konjunktivaler Injektion (= Sichtbarwerden feiner Blutgefäße im Auge als Folge von Blutfülle), Lakrimation (= Tränenfluß) und Nasenträufeln. Zusätzlich besteht ein gleichseitiges Gesichtschwitzen, das aber meist nur gering ausgeprägt ist.
 

4. Andere idiopathische Kopfschmerzen

Unter diesem Begriff fassen wir scheinbar eigenständige Kop fschmerzbilder wie ve rtebragene oder zervikogene Kopfschmerzen (= von der Halswir belsäule ausgehende Kop fschmerzen), oder auch sog. neu aufgetretene Dauerkopfschmerzen, Anstrengungskop fschmerzen, die Occipitalneuralgie (= Nervenschmerzen im Bereich des Hinterkopfes) oder Hemicrania continua (= anhaltender Halbseitenkopfschmerz) zusammen. Allen Formen gemeinsam ist die sehr variablen Krankheitszeichen, so daß eine eindeutige Diagnosezuordnung in vielen, wenn nicht in den meisten Fällen, willkürlich ist. Oftmals ist nicht einmal eine sichere Abgrenzung gegen Migräne- oder vasomotorische Kopfschmerzen (= von Blutgefäßen ausgehende Kop fschmerzen) möglich.

Zervikogener Kop fschmerz (vertebragener Kop fschmerz):
Der Unterschied zu Kopfschmerzen vom Spannun gstyp dürfte nur darin bestehen, daß mit dem Begriff "ve rtebragen" (= wirbelsäulenbedingt) lediglich auf eine mögliche Ursache bzw. einen Zusammenhang hingewiesen wird. Die Schmerzausstrahlung verläuft vom Nack en aufsteigend zur St irn hin, nicht selten tritt gleichzeitig ein Schulter-Arm-Syndrom auf.

Okzipitalneuralgie:
Die pri märe, idiopathische (= als eigenständige Erkrankung auftretende) Occipitalneuralgie ist selten. Es treten einseitig einschießende Kopfschmerzen im Versorgungsgebiet des N. occipitalis major auf (Hinterkop f bis Scheitelhöhe). 
Die Diagnose einer Okzipitalisneuralgie wird durch eine probatorische (= zur Klärung der Diagnose durchgeführte) Nervenblockade mit z.B. 1-3 ml Mepivacain (z.B. Scandicain®1%) (= mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) gesichert. Wie bei der Trigeminus-Neuralgie liegt häufiger eine atypische Form vor, gekennzeichnet durch meist einseitig auftretende Kopfschmerzen und längerfristige Schmerzepisoden bis hin zu einem Dauerschmerz.

Hemicrania continua (anhaltende Halbseitenkopfschmerzen):
Diese Kopfschmerzart soll stets einseitig und seitenkonstant als Dauerkopfschmerz auftreten. Differentialdiagnostisch (= um herauszufinden um welches Kopfschmerzsyndrom es sich handelt) zu verwerten ist, daß diese Beschwerden nur auf Indometacin (z.B. Indomet ratiopharm®) ansprechen (Sjastaad 1984). Vermutlich handelt es sich hierbei ebenfalls um einen Kop fschmerz vom Spannungstyp, allerdings halbseitig auftretend.

Raeder-Syndrom:
Diese idiopathische n Kopfschmerzen sind im Versorgungsgebiet des Nervus ophthalmicus (= oberer Gesichtsnerv) lokalisiert. Die Symptomatik (= Krankheitszeichen) ist den Clusterkopfschmerzen ähnlich.

Neck-Tongue-Syndrom (Nacken-Zungen-Syndrom):
Diese Kopfschmerzen treten attackenartig einseitig hinterkopfbetont auf und sind von einer unangenehmen Hypästhesie (= herabgesetzte Empfindlichkeit) der gleichseitigen Zunge nhälfte begleitet. 
Die Ursache ist nicht eindeutig geklärt, es wird eine Subluxation (= unvollständige Ausrenkung) des Atlanto-Axial-Gelenkes (= das untere Kopfgelenk zwischen dem 1. u. dem 2. Halswirbel, ermöglicht Drehbewegungen des Kopfes) vermutet (Bogduk 1981).

Neu aufgetretener Dauerkopfschmerz:
Unter dieser Kopfschmerzform leiden etwa 0,2 der Bevölkerung.
Die Abgrenzung vom (chronischen) Spannungskopfschmerz ist schwierig und auch nicht unumstritten. Auch bei diesem Ko pfschmerz können milde migräneartige Begleiterscheinungen auftreten, so. z. B. Photo- und Phonophobie (= Licht- und Geräuschempfindlichkeit) oder auch Übelkeit, allerdings kein (regelmäßiges) Erbrechen. Neu aufgetretene Dauerkopfschmerzen weisen mindestens zwei der folgenden Eigenschaften auf:

• beidseitige Lokalisation,
• drückend oder einengend, nicht pulsierende Schmerzqualität,
• leichte bis mittelschwere Schmerzintensität,
• keine Schmerzverstärkung durch körperliche Routineaktivität wie z.B. Gehen oder Treppensteigen.

Ursächlich ist häufig eine vorausgegangene Infektion (= Eindringen von Mikroorganismen, z.B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten in den Mensch, wo sie haften bleiben und sich vermehren -n. Roche-). Schon in den ersten Beschreibungen wurde auf einen Zusammenhang mit Virusinfekten hingewiesen (Vanast et al. 1987).
Die Kopfschmerzbehandlung erfolgt wie bei Spannungskopfschmerzen.

Pri mär stechende Kop fschmerzen:
Vorübergehende und umschriebene schmerzhafte Stiche im Kopf, die spontan ohne eine organische Erkrankung der betreffenden Strukturen oder eines Hirnnervens auftreten (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).

Pr imärer Hustenkopfschmerz:
Durch Husten hervorgerufene Kop fschmerzen in Abwesenheit jeglicher intrakranialer (= im Kopf) Erkrankung (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).

Prim ärer Kop fschmerz bei körperlicher Anstrengung:
Kop fschmerz, hervorgerufen durch jede Form von körperlicher Anstrengung. Subtypen, wie der "Gewichtheberkopfschmerz", werden anerkannt (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).

Prim ärer Kop fschmerz bei sexueller Aktivität:
Kop fschmerz, der durch sexuelle Aktivität hervorgerufen wird. In der Regel beginnt der Kop fschmerz bei zunehmender sexueller Erregung als dumpfer, bilateraler Schmerz und intensiviert sich schlagartig während des Orgasmus. Intrakraniale Erkrankungen bestehen nicht (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).

Prim ärer schlafgebundener Kop fschmerz:
Kopfschmerzattacken von dumpfer Qualität, die den Patienten immer aus dem Schlaf erwecken (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).

Prim ärer Donnerschlagkopfschmerz:
Plötzlich auftretender Kop fschmerz stärkster Intensität, der einem Kop fschmerz bei Ruptur eines intrakranialen Aneurysmas (= krankhafte Blutgefäßwandausbuchtung im Inneren des Kopfes) ähnelt (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).
 

Kopfschmerztherapie:
Die Schwierigkeit genereller Therapieempfehlungen liegt darin, daß Kopfschmerzen in allen möglichen Variationen auftreten, sowohl hinsichtlich der Intensität als auch der Periodizität (= zeitliches Auftreten). 
Die Kop fschmerz -Charakteristika sind nicht nur von Patient zu Patient verschieden, sondern können sich auch im Verlauf der Erkrankung beim selben Patienten ändern, so daß dann jeweils die aktuelle Schmerztherapie angepaßt werden muß. Hinzu kommt, daß die verschiedensten Behandlungsmaßnahmen sehr unterschiedlich wirken können. Was bei einem Patienten wirksam ist, muß dem anderen noch lange nicht helfen, auch wenn scheinbar Diagnose und Symptomatik (= Krankheitszeichen) übereinstimmen. Letztlich gilt es also, für jeden Patienten eine optimale individuelle Schmerztherapie zu erarbeiten, was sehr zeitaufwendig sein kann.

Medikamentöse Kopfschmerzbehandlung: Die Beha ndlung der pri mären (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführenden) Kopfschmerzen mit Medikamenten ist und bleibt angesichts mangelnder kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten eine Notlösung, weshalb im Hinblick auf die Nutzen-Risiko-Relation die Arzneimittelverordnung ständig überprüft und der aktuellen Leidenssituation des Patienten angepaßt werden muß. 
Genaue Kenntnisse über Nebenwirkungen und Kontraindikationen (= Gegenanzeigen) sind für eine optimale Beha ndlung unabdingbare Voraussetzungen. Grundsätzlich gilt, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst nicht auf Dauer verabreicht werden sollen. Die Gefahr einer Gewöhnung oder gar Abhängigkeit wird durch Verordnung von Kombinationspräparaten noch gefördert. Besonders gefürchtete Beimischungen sind Barbiturate, Kodein und Ergota min.

Akuttherapie: Für die Beha ndlung pri märer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kopfschmerzen haben sich folgende Analgetika (= Schmerzmittel) bewährt: Acetylsalicylsäure (z.B. ASS-ratiopharm®, Aspirin®), Paracetamol (z.B. ben-u-ron®) und sog. nichtsteroidale Antirheumatika wie z.B. Ibuprofen (z.B. Brufen®, Dolgit®). Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Zusätzlich kann die Gabe eines zentralen Muskelrelaxans (= ein Mittel zur Muskelentspannung), z.B. Baclofen (z.B. Lioresal®) hilfreich sein. Akute Spannungskopfschmerzen sprechen auch auf Ergotamingabe an. Hinsichtlich der Verordnungshäufigkeit bestehen aber die gleichen Bedenken wie bei der Migränebehandlung. Bei unzureichender Wirkung von Acetylsalicylsäure oder Paracetamol kann auch Metamizol (Baralgin®, Novalgin®) versucht werden. Die i.v. Applikation (= in eine Blutader verabreicht) (langsam) führt zu einem schnellen Wirkungseintritt. In seltenen Fällen kann allerdings die gefürchtete Agranulozytose (= Zerstörung bestimmter Blutzellen) auftreten. 
Alternativ kommt aus der Gruppe der zentral wirksamen (= im Rückenmark bzw. Gehirn wirkenden) Schmerzm ittel bei Kopfschmerzen vom Spannun gstyp noch Tramadol (Tramal®) in Frage, evtl. in Kombination mit einem peripher (= direkt im Schmerzbereich) wirkenden Schmerzm ittel. Tilidin, selbst in Verbindung mit Naloxon (z.B. Valoron N®) hat nach unseren Erfahrungen immer noch ein gewisses Suchtpotential. Eine Entwöhnung bzw. eine Entzugsbehandlung ist manchmal sehr schwierig.
Opioide oder Opiate (= morphinähnliche Schmerzmi ttel) sollten eher zurückhaltend verordnet werden.
Oftmals kann mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Nervenblockade n (= Nervenbetäubungen) und Infiltrationen dominanter Schmerzareale prompt Schmerzfreiheit erzielt werden. Nicht selten ist zu beobachten, daß auch bei einmaliger Anwendung die Wirkung deutlich über die Wirkdauer des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels hinaus anhält.

Thera pie subakuter oder chronische r Kopfschmerzen:
Zur Beha ndlung subakuter (= eher mäßiger) oder chronische r Kopfschmerzen haben sich verschiedene psychotrope Substanzen (= Mittel, die auf die Psyche einwirken bzw. zu einer Schmerzdistanzierung führen) (z.B. Doxepin, Maprotilin) sehr bewährt. Pri mär kommen sie dabei wegen ihrer schmerzdistanzierenden Wirkung zur Anwendung. Maprotilin (z.B. Ludiomil®) kommt bei uns am häufigsten zur Anwendung und ist wegen der ausgeprägten dämpfenden Wirkung besonders für unruhige Patienten geeignet. Amitriptylin (z.B. Saroten®) ist stärker stimmungsaufhellend und mäßig dämpfend. Amitriptylinoxid (z.B. Equilibrin®) ist eine biochemische Vorstufe des Amitriptylins und gilt als besser verträglich. Doxepin (z.B. Aponal®, Sinquan®) eignet sich zur vegetativen Harmonisierung, wirkt ausgesprochen depressionslösend und dämpfend. Diese Substanz eignet sich auch zur Abschirmung eines Arzneimittelentzuges. Die Dosierung erfolgt generell einschleichend. 
Die genannten tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen) können auch im Sinne einer Spannungskop fschmerz -Prop hylaxe (= Vor beugung) eingesetzt werden. Oftmals behalten wir diese Medikation nach einer erfolgreichen Beha ndlung für weitere 2-3 Monate bei, allerdings in reduzierter Dosierung (z.B. nur abends). 
In hartnäckigen Fällen hat sich die zusätzliche, niedrig bis mittel dosierte Verabreichung eines Neuroleptikum s (= Mittel zur Beeinflussung der Psyche) bewährt. Wir bevorzugen Levomepromazin (z.B. Neurocil®) in der Dosierung 3x3-15 Trpf. Levomepromazin wirkt psychomotorisch (= hinsichtlich Psyche und Bewegungsabläufe) stark dämpfend, so daß es in Kombination besonders mit dem ähnlich wirkenden Maprotilin vorsichtig dosiert werden muß.

Die Wirksamkeit von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken) wie Methysergid (Deseril®), Lisurid (Cuvalit®) und Pizotifen (z.B. Sandomigran®, Mosegor®) ist bei Kopfschmerzen vom Spannun gstyp durch Studien bisher nicht belegt. Auch die Wirksamkeit der Beta-Blocker (= blutdrucksenkende Mittel, aber auch nachgewiesen hilfreich bei M igräne) wie z.B. Propanolol (z.B. Dociton®) und Metoprolol (z.B. Beloc®) ist bei Kopfschmerzen vom Spannun gstyp wissenschaftlich bisher nicht eindeutig nachgewiesen, sie können dennoch versucht werden. 
Besonders bei Vorliegen einer "migränoiden" Begleitsymptomatik (= z.B. Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit) ist als letzter Therapieversuch auch der Einsatz von Triptane denkbar. 
Zur Schmerztherapie der Occipitalneuralgie eignen sich Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht) so z.B. Carbamazepin (z.B. Tegretal®). Oft besser wirksam sind aus dieser Gruppe Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), aber auch erheblich teurer. 
Das Mittel der Wahl bei Hemicrania-continua (= anhaltende Halbseitenkopfschmerzen) und bei der paroxysmalen Hemikranie ist Indometacin (z.B. Indometacin-hexal®).

Therapeutische Lokalanästhesie bei chronische n Kopfschmerzen:
Eine Schmerztherapie mit lang wirkenden Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) Bupivacain, Etidocain) hat sich in der Beha ndlung pri märer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kopfschmerzen sowohl bei akuten als auch bei subakuten oder chronische n Schmerzzuständen bei uns bewährt (Leser et Hefermann, Schmerzkl inik Bad Mergen theim 1990). Dabei werden (stationär 1 bis 2 mal täglich) alle Ner ven, die an der sensiblen Versorgung des Schmerzbereichs beteiligt sind, an ihrem Austrittspunkt mit 1-2 ml blockiert. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfengegend) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= von Mus keln und deren Gewebsumhüllung ausgehende) Triggerpunkte. 
Bei hinterkopfbetonten Schmerzbildern, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der angrenzenden Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch. 
Bei chronische n, halbseitigen Kopfschmerzen vom Spannun gstyp ist auch die wiederholte Betäubung des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) hilfreich. Im chronische n Stadium, aber auch bei episodenhaften (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Kopfschmerzen vom Spannun gstyp, wenn die schmerzfreien Intervalle nicht zu lange anhalten (z.B. nicht mehr als 1 Woche), ist diese Schmerztherapie um so wirkungsvoller, je häufiger sie angewendet wird. Als optimal erwiesen sich zwei Sitzungen pro Tag über einen Zeitraum von ca. 10-20 Tagen, was in der Regel allerdings organisatorisch meist nur stationär möglich ist. Nicht selten kann eine anhaltende deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit, manchmal sogar schon nach wenigen Sitzungen erreicht werden. Unter einer solchen intensiven therapeutischen Lokalanästhesie kann in der Regel auch ein Schmerzmittelentzug erfolgreich durchgeführt werden, sofern das Abusus- (= Mißbrauch-) oder Abhängigkeitsverhalten tatsächlich auf eine Schmerzbelastung und nicht etwa auf ein psychisches Suchtpotential zurückzuführen ist.

Nichtmedikamentöse Beha ndlung chronische r Kopfschmerzen:
Wie bei der Migränebehandlung werden die folgenden Methoden vorwiegend ergänzend eingesetzt, teilweise sind sie aber auch unverzichtbare Bestandteile der Gesamttherapie.
Bei der Punkteauswahl zur Akupunktur dominiert das Lenkergefäß, ein Meridian, der hinter dem Af ter beginnt und sich über die Spitze der Dornfortsätze der Wir belsäule, über die Schädelmitte bis zur Oberlippe erstreckt. Empfohlen werden hauptsächlich die Punkte 19, 23 und 25; zusätzlich Punkte des Gallenblasen-Meridians im Kopfbereich, so z.B. 3 und 20 (Kossmann et al. 1986).
Auch die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat sich bei Kopfschmerzen bewährt. Mit dieser Methode lassen sich häufig Schmerzm ittel einsparen, oftmals kann auf zusätzliche Schmerzmitteleinnahme sogar verzichtet werden.
Wenn Kopfschmerzen mit Störungen im Bereich der Halswir belsäule einhergehen, ist in der Regel die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Wärmeapplikationen usw.) sowie Krankengymnastik hilfreich. Besonders zu empfehlen sind Autoelongationsübungen. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Verbesserung erzielt werden. 
Bewährt hat sich auch die wiederholte oberflächliche Kältebehandlung im Nack en-/HWS-Bereich, evtl. auch unter Einschluß der angrenzenden Schultermuskulatur. Im Rahmen einer Kurmaßnahme ist bei Kopfschmerzen auch eine Hydrotherapie in Form von Wechselbädern und / oder Kneippschen Güssen empfehlenswert. Auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) kann hilfreich sein.
Auch bei chronische n Kopfschmerzen hat sich die Vermittlung von Entspannungstechniken (Progressive Relaxation nach Jacobson, Autogenes Training) sehr bewährt. Bei streß induzierten Kopfsch merzen ist ein Streßbewältigungstraining hilfreich.

5. Idiopathische Kombinationskopfschmerzen:

Die einzig mögliche Kombination idiopathische r Kopfschmerzen sind Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp, wobei die einzelnen Komponenten entweder gemeinsam oder zeitlich voneinander getrennt auftreten können. Da die Einzelsymptome fließend ineinander übergehen können, lassen sich nicht in jedem Falle die Einzelkomponenten trennen. Häufig kommen die Patienten mit der Hilfsdiagnose "migränoide Kephalgie" (= migräneartige Kopfschmerzen).

Thera pie bei diesem Kombinationskopfschmerz:

Als Mittel der Wahl gilt die parallele Medikation mit einem Beta-Blocker (= eigentlich ein Blutdruckmittel, wirkt aber auch gegen M igräne) und einem Antidepressivum (= Mittel gegen Depression, aber auch bei Schmerzen hilfreich). Wir bevorzugen Propanolol (z.B. Dociton ®), 160-240 mg/d und Maprotilin (z.B. Ludiomil ®), bis 150 mg/d. Für die akute und subakute Beha ndlung hat sich die therapeutische Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Kopfbereich bewährt. Je nach aktueller Schmerzsituation können auch Schmerzm ittel verabreicht werden.

Grundsätzlich sind auch bei diesem Kombinationskopfschmerz nichtmedikamentöse Therapieverfahren sinnvoll, so z.B. die transkutane (= über die Haut verabreichte) elektrische Nervenstimulation mittels Klebeelektroden und Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale), insbesondere aber auch psychologische Interventionen (z.B. Erlernen von Entspannungstechniken, Schmerzbewältigungstraining evtl. auch Streßbewältigungstraining).

aktualisiert: >26.01.2007</>   http://www.idiopathische-kopfschmerzen.de